학부모님 안녕하세요?
함현중학교 학생들의 건강한 학교생활을 위하여 건강상태 조사서를 보내드립니다. 학생의 건강상태 조사서는 교내 학습지도 및 생활지도, 코로나19 대응준비에 참고되며, 비밀이 보장됩니다. 아래의 내용 중 해당사항이 있는 경우 등교개학 전 담임교사에게 꼭 연락을 부탁드리며, 등교 개학 이후 이 양식을 가정으로 보내드릴 예정이오니 작성하여 보내주시기 바랍니다. (★ 학부모님께서 기재해 주시기를 부탁드립니다. ★)
제 학년 반 번 성명 : 보호자 확인 (인)
자주 이용하는 병의원 | 병원명: ☎ | 응급상황 시 전화번호 |
1. (관계 : 어머니 ) | ||
진 단 질 병 | | 2. (관계 : 아버지 ) |
진 단 년 도 | 년 월 | 3. (학부모 권한 대행자 및 연락처) 4. |
복 용 약 물 | | |
현 재 상 태 | | |
응급상황 시 학교에 바라는 사항 | | |
【 개인 정보 수집·활용 동의서 】 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다. 1. 제공받는 자 : 함현중학교 2. 이 용 목 적 : 학생 건강상태 파악과 학교 내 건강관리를 위해 사용 3. 개인정보항목: (2020학년도) 학년, 반, 번호, 학생/학부모 성명, 질병 및 건강 정보, 전화번호 아래 개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의합니다.□ / 동의하지 않습니다.□ / 법적 대리인 : (인) |
<응급환자 관리 및 응급처치 동의 안내>
학교 내 응급환자 관리에 대한 안내를 드리고 협조를 구하고자 합니다.
청소년기는 호기심이 강하고, 신체 움직임이 활발하여 학교생활 중 불의의 사고 등 응급상황이 발생하기 쉽습니다. 이에 학교생활 중 발생하는 응급상황에 대한 신속하고 체계적인 구급처치 및 후송체계가 필요한 실정이어서 교내 응급환자 관리에 대한 절차를 알려드리고, 이에 대한 동의서를 받고자 합니다.
1. 병원의뢰가 필요한 경우, 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로
합니다.
2. 병원에 가야 하는 상황에서 부모님과 연락이 안 되는 경우, 학교 인근병원으로 후송할 것이며 필요시 119 구조대로 후송합니다.
< 응급처치에 대한 동의서 > 학교에서의 응급 상황 시 응급 처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급 처치(절차)에 대한 권한을 학교에 위임할 것에 동의합니다. 따라서 학교에서의 모든 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어지는 것임을 동의하며, 또한 응급 상황 시 학부모에게 연락이 안 될 경우 학생을 인근 병·의원 또는 학생이 주로 이용하는 병원 또는 119에서 권유하는 병원으로 후송하며 이의를 제기하지 않음을 동의합니다. 2020년 월 일 보호자 : (인) |
2020 년 5월 11일 〈뒷면계속〉
함현중학교장
< 학년 반 성명 학생 건강상태 조사서 >
【※근거: 학교건강검사 규칙 별지 제1호, 학교보건법 제7조에 의거하여 조사】
질 병 | 질병별 해당란에 O표 | 해당없음 | ||||||
병명 | 과거 치료완료 | 현재 치료 중 | 완치 후 정기검진 | 학습에 지장 있음 | ||||
호흡기계 | 천식, 결핵, 기타 | | | | | | | |
소화기계 | 위장계통 질환 | | | | | | | |
근골격계 | 척추측만증 | | | | | | | |
사지운동장애, 뇌성마비 | | | | | | | ||
순환기계내분비계 | 고혈압, 당뇨 | | | | | | | |
심장병 | | | | | | | ||
청력장애 및 시력장애, 언어장애 | | | | | | | ||
정신적인 문제(우울증, ADHD 등) | | | | | | | ||
알러지 약물이나 음식 및 물질 | | | | | | | ||
뇌전증 | | | | | | | ||
알러지성 비염 및 아토피 | | | | | | | ||
병원에 입원, 수술 및 치료 내용 | | |||||||
학교체육, 수련회활동, 기타 활동수업 여부 | ▶ 가능( ) 불가능( ) 관찰요함( ) ▶ 건강상 불가능시 사유 및 기타 학교에서 주의 할 사항을 구체적으로 기록해 주세요. ⇒ | |||||||
담임 / 보건교사가 알아야 할 사항 | ▶ | |||||||
건강생활행동: 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.(학생본인작성) ( 솔직하고 성실하게 답변해주세요, 설문내용은 비밀을 보장합니다) | 예 | 아니오 | |
식 생 활 | 아침은 규칙적으로 먹는 편이다. | | |
청량음료·햄버거·피자 또는 과자를 거의 매일 먹는다. | | | |
체중을 줄이기 위해 굶거나 약을 먹는다. | | | |
개인위생 | 식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다. | | |
하루에 두 번 이상 이를 닦는다. | | | |
운 동 | 주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 하거나 일을 한다. | | |
공부와 운동을 잘 안배하여 자고 나면 개운하다. | | | |
안 전 | 자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다. | | |
인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용한다. | | | |
인터넷 | 인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다. | | |
음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다. | | | |
가정 및 학교생활 | 지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다. | | |
고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다. | | | |
가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다. | | | |
지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본적이 있다. | | | |
가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다. | | | |
무기로 사용할 목적으로 칼·몽둥이·쌍절곤 등을 가지고 다닌 적이 있다. | | | |
약 물 | 지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다. | | |
지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다. | | | |
환각을 목적으로 불법으로 대마초나 향정신성 약물을 사용한 적이 있다. | | | |
성 | 성문제에 대해서 고민이 된다. | | |
육체적·정신적·성적으로 학대를 당한 적이 있다. | | | |
※ 고민이나 괴로울 일에 대해 상담을 받고 싶다. | | | |
2020학년 학생 건강상태 조사서 및 응급처치 동의서 가정통신문.hwp